FORMULAIRE POUR LES MISSIONS/RENCONTRES/SEMINAIRES

1- Identification de l’entité ou de l’expertise issue de la diaspora

Objectifs de la mission/rencontre/séminaire:

Entité togolaise bénéficiaire :

Expert (s) issu (s) de la diaspora

Nom :

Prénoms :

Titre :

Adresse complète :

Pays de provenance :

Téléphone :

Fax :

E-mail :

** Compléter la liste des experts au besoin

2- Abstract de la mission/rencontre/séminaire

Prière faire une brève description justifiant l’intérêt, les objectifs, les impacts potentiels en termes de renforcement de capacités, de transferts de savoir et de savoir-faire, public cible, démarches/méthodologies utilisées et le domaine d’intervention couvert par la mission/rencontre/séminaire. (Le résumé doit être à caractère non confidentiel)

3- Renseignements surl’entité togolaise bénéficiaire

Renseignements complémentaires sur l’entité bénéficiaire

4- Renseignements sur l’expertise issue de la diaspora dont la prise en charge est sollicitée

***Les informations portées dans cette case seront rendues publiques

Nom :

Prénoms :

Compétences en relation avec le l’objet de la mission/rencontre/séminaire :

CV (à joindre)

Lettre de motivation (à joindre)

5- Autres experts ou personnes ressources

Fournir la liste des autres experts, nationaux ou étrangers participant à la mission/rencontre/séminaire

Nom :

Prénoms :

Fonction :

Domaines de compétence :

Brève présentation sur la pertinence de la participation à la mission/rencontre/séminaire

Adresse institutionnelle :

Pays

Téléphone :

Fax :

E-mail :

6- Responsable local chargé du dossier

Donner le nom et les coordonnées du responsable local en charge du dossier

7- Programme provisoire de la mission/rencontre/séminaire

Disponibilité Calendrier du déroulement des activités

8- Brève description de la mission/rencontre/séminaire

Faites une brève description de la mission/rencontre/séminaire (cadre/lieu, moyens humains, mobilité pendant le déroulement, logistique et matériel à déployer…...)

9- Montage financier

Donnez les informations sur le budget prévisionnel, l’apport financier de l’entité bénéficiaire et les sponsors éventuels ; Estimez le financement sollicité

10- Plan de vol de l’expert

Nom :

Prénoms :

Aller :

Retour :

Ville de départ :

Ville d’arrivée :

Renseignements complémentaires :

(** Compléter la liste des experts au besoin)

11- Modalité de suivi post activité et d’évaluation de l’impact

12- Déclaration sur l’honneur

Je soussigné,

agissant au nom de :

 déclare sur l’honneur que toutes les informations produites par moi et contenues dans ce formulaire sont exactes ;

 déclare avoir pris connaissance des conditions générales de prise en charge dans le cadre de cette initiative ;

 m’engage à communiquer à DHC-FOSED, le rapport ou tout autre document relatif à la mission/rencontre/séminaire effectuée trois semaines après achèvement de celle-ci.

Lieu et date

Signature de la personne chargée du dossier/de l’expert/consultant /missionnaire

FORMULAIRE POUR LES MISSIONS/RENCONTRES/SEMINAIRES

1- Identification de l’entité ou de l’expertise issue de la diaspora

2- Abstract de la mission/rencontre/séminaire

3- Renseignements surl’entité togolaise bénéficiaire

4- Renseignements sur l’expertise issue de la diaspora dont la prise en charge est sollicitée

5- Autres experts ou personnes ressources

10- Plan de vol de l’expert

12- Déclaration sur l’honneur

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